Síndrome de estenose lombar - que características clínicas nos ajudam a diagnosticar correctamente?

O síndrome da estenose lombar é uma condição geralmente adquirida e frequentemente de origem degenerativa que é diagnosticada se o quadro apresenta estas 2 características:

1. Clínica de claudicação neurogénica e/ou dor radicular
2. Estenose lombar verificada radiologicamente ou anatomicamente (cirurgicamente)

Se o 2º ponto é verificado de forma objectiva (arbitrária ou não), a apresentação clínica é o primeiro passo para o seu diagnóstico e é o passo mais subjectivo e sujeito à arte e conhecimento do médico. Há no entanto características da história clínica e do exame físico que aumentam e diminuem a probabilidade de o doente ter estenose lombar, e são essas que devemos procurar activamente uma vez que nos ajudam a tomar decisões clínicas (entre parêntesis estão os seus valores preditivos positivos (VPP)):

• Idade > 70 anos (VPP 2.0)
• Ter doença ortopédica co-morbida (VPP 2.0)

• Dor bilateral nas nádegas ou pernas (VPP 6.3)
• Dor desaparece quando está sentado (VPP 7.4)
• Sensação de queimadura nas nádegas ou priapismo intermitente com a marcha (VPP 7.2)
• Melhoria da dor com flexão do tronco (VPP 6.4)
• Claudicação neurogénica (VPP 3.7)
• Dor melhora quando se senta (VPP 3.3)
• Dor exacerbada quando está de pé (VPP 2.3)

• Distúrbios urinários (VPP 6.9)
• Adormecimento perineal (VPP 3.7)
• Adormecimento plantar bilateral (VPP 2.2)

• Marcha de passos alargados (VPP 13)
• Teste de Romberg anormal (VPP 4.2)
• Défice da sensação vibratória (VPP 2.8)
• Défice da sensação de picada (VPP 2.5)
• Fraqueza (VPP 2.1)
• Ausência do reflexo aquiliano (VPP 2.1)

Como se deve excluir patologia arterial periférica deve-se testar a circulação periférica; como se deve excluir patologia radicular, deve-se fazer testes de irritação radicular, como o teste de Lasegue (straight leg raising).

Referência: Suri P, Rainville J, Kalichman L, Katz JN. Does this older adult with lower extremity pain have the clinical syndrome of lumbar spinal stenosis? JAMA. 2010 Dec 15;304(23):2628-36. Review. PubMed PMID: 21156951.

Teste de Romberg - a sua utilidade no diagnóstico do síndrome de estenose lombar

Quem usa regularmente o teste de Romberg para diagnóstico clínico? Sem ser neurologista, claro...

Como médicos especialistas em diagnóstico de patologia crónica dolorosa do raquis, o síndrome de estenose lombar é um dos diagnósticos diferenciais que mais vezes surge, em particular nos doentes mais velhos - que são uma grande fatia da nossa população de doentes. A questão levantada é quase sempre a mesma: dor lombar com algum tempo de evolução associado a dores nos membros inferiores - que diagnóstico?

O teste de Romberg é um teste neurológico que investiga a capacidade do doente saber a posição das suas pernas sem o auxílio dos sentidos usando apenas a capacidade de propriocepção. A propriocepção é a capacidade do cérebro saber a posição das várias partes do corpo e é transmitida a nível da medula espinal pelos cordões posteriores e perifericamente pelos nervos periféricos. Quando há algum problema com os cordões posteriores ou com os nervos periféricos, há perda maior ou menor da propriocepção. As causas desse problema são várias, e uma delas é o síndrome de estenose lombar - originado por compressão com disfunção das raízes e nervos raquidianos. Este síndrome cursa quase sempre com dor lombar e nos membros inferiores.

O teste de Romberg é muito simples. Pede-se ao doente para ficar parado de pé com os pés juntos ao lado um do outro. Posteriormente pede-se ao doente para fechar os olhos. Uma pessoa normal consegue manter-se na posição sem dificuldade. Quem tem alterações da propriocepção, ao fechar os olhos perde a noção da posição das pernas e desequilibra-se - necessita da visão para saber em que posição está.

No síndrome da estenose lombar o sinal de Romberg é frequentemente positivo. No exame físico, o sinal de Romberg positivo aumenta cerca de 4 vezes a probabilidade de ser um síndrome de estenose lombar, enquanto que se for negativo, a probabilidade reduz-se em cerca de 30%. Por esta razão, deve fazer sempre parte do exame físico de um doente com dor lombar com ou sem dor nos membros inferiores. A decisão diagnóstica é sempre um misto da clínica, exames complementares de diagnóstico e claro, da experiência do médico.

Referência: Suri P, Rainville J, Kalichman L, Katz JN. Does this older adult with lower extremity pain have the clinical syndrome of lumbar spinal stenosis? JAMA. 2010 Dec 15;304(23):2628-36. Review. PubMed PMID: 21156951.